בקשה להכרה בתעריף מיוחד בשל נזילה

פרטי הפונה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טל' נייד של הפונה (חובה)

דוא"ל של הפונה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

נא לצרף צילום ת.ז+ ספח מעודכן (חובה)

פרטי הנכס

מספר הנכס (חובה)

יישוב בו הנכס קיים (חובה)

קריאת מד המים (חובה)

פרטי הפנייה – תקופת הנזילה

תקופת הנזילה מתאריך (חובה)

עד לתאריך (חובה)

נא לצרף צירוף קבלה על תיקון הנזילה/הצהרה על תיקון- חובה כתנאי לקבלת התעריף המיוחד (חובה)

(חובה)

אני מצהיר בזאת ,כי במהלך התקופה הנ"ל קרתה נזילת מים בנכס הנ"ל אשר אני הצרכן בו. התקלה טופלה ,באמצעות איש מקצוע (מצורפת קבלה) אבקש להתחשב בכך ולבצע חישוב מתוקן לחיוב.

על החתום (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שם מלא (חובה)

תאריך חתימה (חובה)

בקשה להכרה בתעריף מיוחד בשל נזילה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הפונה

פרטי הנכס

פרטי הפנייה – תקופת הנזילה

האם דף זה עזר לך?

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הפונה

פרטי הנכס

פרטי הפנייה – תקופת הנזילה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד